IL FORAME OVALE PERVIO: cos'è e come si risolve.

Il rischio di Malattia Da Decompressione (MDD) nei subacquei sportivi è basso. Tuttavia, la fase di decompressione, partendo da qualsiasi profondità espone il subacqueo ad una determinata percentuale di rischio. Il rischio complessivo è stato stimato in circa 1 caso di MDD ogni 42.000 immersioni quando l’immersione è condotta a profondità non superiori ai 30 m. e di 1 caso ogni 7.000 immersioni se si superano i 30 m. La maggior parte dei subacquei dunque, non soffrirà mai di MDD in tutta la propria “carriera” subacquea!

Ogni anno tuttavia, centinaia di subacquei vengono colpiti da MDD, ed almeno la metà di questi sub non ha commesso alcun errore evidente, essendosi immerso entro i limiti dei profili previsti dalle recenti tabelle o dai computer. Da almeno quindici anni circa è stato ipotizzato che la presenza del Forame Ovale Pervio potrebbe essere implicato in questi casi di MDD altrimenti inesplicabili. Il Forame Ovale Pervio non è una malattia, ma soltanto il persistere di una caratteristica anatomica del cuore di prima della nascita. Prima di nascere, infatti, i polmoni non hanno alcuna funzione nell'ossigenazione del sangue e quindi l'ossigeno viene fornito attraverso i vasi sanguigni del cordone ombelicale. Questi vasi sanguigni, che fanno parte del sistema circolatorio del sangue venoso, conducono il sangue ossigenato all'atrio destro del cuore. Il percorso "normale" del flusso di sangue viene così by-passato attraverso un’apertura a valvola che mette in comunicazione l’atrio destro con il sinistro, così che oltre il 90% del sangue ossigenato passa direttamente, attraverso questa apertura, al lato sinistro del sistema circolatorio (cioè a quello arterioso).

Solo il 10% circa del sangue passa attraverso i polmoni. Alla nascita, appena il bambino fa il suo primo respiro, i polmoni immediatamente si espandono ed aspirano l'aria. Come risultato, di conseguenza, aspirano il sangue dalla parte destra del cuore, così che la pressione presente nell’atrio destro si riduce improvvisamente, inducendo la chiusura della valvola presente tra l’atrio destro e quello sinistro. Questa apertura, nei giorni o nelle settimane successive alla nascita, si chiuderà progressivamente in maniera permanente.

In circa il 30% del totale delle persone, però, rimane una piccola apertura di larghezza variabile tra i 2 ed i 5 millimetri. Mentre ciò non determina assolutamente nessuna conseguenze nella vita normale, questa apertura potrebbe però consentire alle bolle di azoto di passare dalla parte destra alla parte sinistra del cuore, provocando sintomi di MDD . In questo modo, la Pervietà del Forame Ovale può essere considerato un fattore di rischio per quelle MDD “inaspettate” e quindi altrimenti inspiegabili.

Se circa il 30% dei subacquei ha un PFO, perché non si presentano sintomi di MDD nel 30% dei subacquei?

Il motivo di ciò è duplice: in primo luogo, l’MDD è provocata dalle bolle di azoto, non dal PFO in sé. Se nei subacquei non si producono le bolle di azoto dopo l’immersione, non si potranno verificare sintomi di MDD conseguenti al PFO. In secondo luogo, ci potrebbero essere delle bolle di azoto che attraversano il PFO ma che non producono MDD, perché in qualche modo scompaiono disperdendosi nel flusso della circolazione arteriosa.

Il test per il PFO non è così semplice da effettuare. Finora sono state utilizzate diverse tecniche, ma sono risultate completamente utili esse sono state l’ecocardiografia trans-esofagea e trans-toracica, il doppler trans-cranico.

Recentemente, la ricerca del DAN Europe, che è stata la prima che si è occupata del PFO ha messo a punto e sperimentato una nuova tecnica, che si è dimostrata perfettamente adatta a questo scopo. Invece di usare l’ecocardiografia, è controllato un segnale doppler nel collo, nell'arteria carotidea di sinistra. Questo prevede l’applicazione di un piccolo catetere d’infusione in una vena dell'avambraccio e l'iniezione di una soluzione salina fisiologica standard, per mezzo di una siringa. Questo "mezzo di contrasto" salino sarà controllato dall’esaminatore al livello dell'arteria carotidea, per mezzo di un dispositivo vascolare ad ultrasuoni. Per effettuare l’intera procedura occorrono circa 20 minuti ed è assolutamente priva di qualsiasi pericolo. Infatti ogni giorno migliaia di pazienti con problemi cardiaci subiscono questa stessa procedura nel corso di esami ecocordiografici.

Chiusura non chirurgica (per via percutanea) del PFO mediante "AMPLATZER PFO Occluder".

Cosa accade prima, durante e dopo la procedura:

Il paziente, posto sul lettino di cateterismo, è attentamente seguito e valutato attimo per attimo in tutte quelle che sono le sue funzioni vitali.
Dopo aver eseguito l'anestesia locale nel punto di accesso cutaneo, il cardiologo interventista introduce nella vena femorale a livello dell'inguine, un tubicino (introduttore) di calibro adeguato a contenere il catetere che servirà per attraversare il PFO.
L'ombrellino chiamato "AMPLATZER PFO Occluder" di dimensioni adeguate al PFO da chiudere (il più usato è quello da 25 mm di diametro) è avvitato su uno speciale catetere e viene poi inserito in un lungo introduttore e fatto avanzare (sempre chiuso nel catetere) attraverso il PFO.

Il cardiologo interventista spinge l'ombrellino fuori dall'introduttore in modo tale che i suoi due dischi aperti si aprano su ciascun lato del PFO, cioè uno in atrio sinistro e l'altro in atrio destro. Quando l'operatore, sulla base dei dati angiografici, delle manovre eseguite per il controllo della stabilità del sistema, dell'esecuzione di un'angiografia e/o di uno studio ecocontrastografico, e delle immagini ecocardiografiche (ETE), è soddisfatto della posizione del sistema di chiusura, esegue il suo rilascio definitivo svitando l'ombrellino dal catetere su cui era stato montato e che era stato usato per spingerlo in atrio sinistro. Il sistema " AMPLATZER PFO Occluder" è ora definitivamente impiantato nel cuore.

Il catetere, l'introduttore venoso e la sonda transesofagea (nel caso sia stata usata) vengono rimossi e la procedura è terminata.

Immagine fluoroscopica del sizing balloon Amplatzer.	Device Amplatzer

La procedura dura generalmente 1-2 ore, ed è sicuramente molto meno invasiva di un intervento chirurgico a torace aperto. Il paziente viene generalmente dimesso il mattino successivo ma potrebbe anche essere dimesso la sera stessa dell'intervento se questa è eseguita al mattino.

Prima della dimissione vengono dati dei consigli sul tipo di attività che può essere svolta e sul farmaci da assumere (viene solitamente consigliata una terapia antiaggregante piastrinica (per sciogliere il sangue) associando aspirina (da 100 a 300 mg al giorno) e clopidogrel (Plavix o Iscover 1 cp da 75 mg al giorno) per almeno 6 mesi.

E’ importante ritornare alle visite programmate di controllo per l'esecuzione di ecocardiogrammi di controllo, che sono normalmente prescritti nel primo anno dopo l'impianto.

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