IL CUORE:

Il cuore ha schematicamente la forma di un tronco di cono, alto circa 12 cm, compresso dall'avanti all'indietro, con due facce, una postero-inferiore (o diaframmatica) e una anteriore (o sternocostale). La base guarda in alto, indietro e a destra, mentre l'apice è rivolto in basso, in avanti e a sinistra. È compreso tra la terza e sesta costa e corrisponde posteriormente alla zona tra la quinta e l'ottava vertebra toracica ("vertebre del Giacomini" o "vertebre cardiache").

Il suo volume corrisponde approssimativamente al pugno chiuso della persona stessa; nell'adulto pesa 200-350gr.

Dal punto di vista topografico si trova nella cavità toracica, al di sopra del diaframma e fra i due polmoni, in contatto anteriormente con sterno e cartilagini costali e posteriormente con la colonna vertebrale. Lo spazio in cui è situato è detto mediastino anteriore. Lateralmente sono presenti gli ili polmonari, i due nervi frenici e i vasi periocardiofrenici; posteriormente il cuore è in rapporto con l'esofago, l'aorta discendente e le vene azigos ed emizigos.

Il cuore è diviso in quattro cavità:

• gli atri (destro e sinistro) posti superiormente;
• i ventricoli (destro e sinistro) posti inferiormente.

L'atrio e il ventricolo destro sono in continuità tra loro formando il cuore destro (che pompa il sangue venoso), così come comunicano le due cavità sinistre, formando il cuore sinistro (che pompa il sangue arterioso).

Dopo la nascita non persiste alcuna comunicazione tra la parte destra e la parte sinistra del cuore; questa condizione è garantita dai setti interatriali e interventricolare che dividono il cuore nelle due metà suddette.

Ogni atrio comunica con il corrispondente ventricolo attraverso l'orifizio atrioventricolare che è fornito di una valvola cuspidale: valvola tricuspide tra le cavità destre, valvola bicuspide o mitrale tra atrio sinistro e ventricolo sinistro.

Gli orifizi che mettono in comunicazione le cavità cardiache con i vasi efferenti sono anch'essi protetti da valvole che impediscono il reflusso: valvola semilunare polmonare (ventricolo destro - arteria polmonare), valvola semilunare aortica (ventricolo sinistro - aorta)

Dalla porzione superiore della faccia anteriore del cuore si dipartono i due vasi arteriosi principali: l'aorta a sinistra e l'arteria polmonare (o tronco polmonare che si sfiocca in un ramo sinistro ed in un ramo destro) a destra. Ciascuna di queste è un prolungamento cavo del ventricolo corrispondente. Le basi di queste arterie sono abbracciate dalle auricole, (così chiamate poiché la loro forma ricorda le orecchie pendule di un cane) che fanno parte degli atri.

Anche posteriormente sono presenti due vasi sanguigni: la vena cava superiore e la vena cava inferiore che sfociano nell'atrio destro.

Tra questi quattro vasi si trovano le vene polmonari destre e sinistre che sfociano nell'atrio sinistro.

Sulla superficie del cuore si possono osservare le arterie coronarie destra e sinistra che si dipartono dall'aorta. Le coronarie si diramano irrorando tutto il cuore fino all'apice.

Dalla coronaria sinistra si dipartono l'arteria discendente anteriore, l'arteria circonflessa e la più piccola arteria marginale, la coronaria destra si sfiocca in una miriade di vasi minori.

La coronaria destra, e i due rami principali della coronaria sinistra (discendente anteriore e circonflessa) sono considerati i tre vasi principali per l'irrorazione sanguigna del cuore, e hanno un ruolo importante nella patogenesi della cardiopatia ischemica.

Il ciclo cardiaco che porta il cuore dallo stato di contrazione allo stato di riposo e quindi nuovamente a quello di contrazione è detto "rivoluzione cardiaca". Il ciclo cardiaco comprende le due fasi essenziali nelle quali si svolge l'attività del cuore:

• diastole
• sistole.

Durante la diastole tutto il cuore è rilassato, permettendo al sangue di fluire dentro a tutte e quattro le cavità. Attraverso le vene cave il sangue entra nell'atrio destro, mentre attraverso le vene polmonari entra nell'atrio sinistro. Le valvole atrioventricolari sono aperte consentendo il passaggio del sangue da atri a ventricoli. La diastole dura circa 0,4 secondi, abbastanza da permettere ai ventricoli di riempirsi quasi completamente.

La sistole comincia con una contrazione, della durata di circa 0,1 secondi, degli atri che determina il riempimento completo dei ventricoli. Quindi si contraggono i ventricoli per circa 0,3 secondi. La loro contrazione chiude le valvole atrioventricolari e apre le valvole semilunari; il sangue povero di ossigeno viene spinto verso i polmoni, mentre quello ricco di ossigeno si dirige verso tutto il corpo attraverso l'aorta.

Queste fasi cardiache sono ascoltabili e traducibili attraverso due suoni distinti, detti toni cardiaci. Quando i ventricoli si contraggono abbiamo il primo tono, un suono cupo (rappresentabile con un PUM). È generato dalla contrazione del miocardio ventricolare e, in parte, dalla vibrazione delle valvole atrio-ventricolari che si chiudono. Al primo tono segue una pausa durante la quale i ventricoli spingono il sangue nelle arterie. Successivo è il secondo tono, breve e chiaro (rappresentabile con un PAH), determinato dalla vibrazione delle valvole semilunari che si chiudono. Al secondo tono segue una pausa più lunga, con il riempimento dei ventricoli.

Il sistema di conduzione del cuore:

Elettrocardiogramma, gif animata esplicativa.

Il cuore come tutti i muscoli è capace di contrarsi sfruttando l'energia prodotta dalla ossidazione di sostanze energetiche (come acidi grassi, carboidrati) in presenza di ossigeno. Le cellule muscolari striate di cui è composto il cuore a differenza di quelle degli altri muscoli sono dotate della capacità di autoeccitarsi e autocontrarsi. Il controllo nervoso sul cuore può modulare la frequenza di contrazione aumentandola o diminuendola, ma questa è generata in maniera spontanea dal miocardio.

Esiste una parte del miocardio dedicata alla sola generazione e conduzione degli impulsi attraverso il muscolo cardiaco, questo è il cosi detto miocardio specifico. Si tratta di un sistema specializzato del cuore che permette, in condizioni normali, che il cuore batta in maniera efficiente ed ordinata (prima gli atri, poi i ventricoli permettendo il completo riempimento di questi ultimi) e che l'impulso generato si diffonda velocemente, facendo contrarre tutte le parti del ventricolo in maniera pressoché simultanea.

Questo sistema è formato da diverse parti:

• Il nodo seno-atriale (S-A): si tratta di una piccola e appiattita striscia elissoidale di miocardio specifico larga circa 3 mm, lunga 15 mm e spessa 1 mm, che si trova nella parte superiore laterale dell'atrio destro subito sotto allo sbocco della vena cava superiore. Le fibre del nodo seno-atriale hanno un diametro variabile tra i 3 e i 5 mm, mentre le fibre circostanti sono delle dimensioni di una decina di micrometri. In questo nodo si genera il normale impulso ritmico, per fare in modo che l'impulso venga trasmesso alle fibre atriali, le fibre del nodo S-A si connettono direttamente con quelle atriali; il potenziale d'azione si diffonde, così, in maniera simultanea negli atri.

• Le vie internodali: si tratta di una striscia di tessuto di conduzione che deve condurre il segnale verso il nodo atrioventricolare.

• Il nodo atrio-ventricolare (A-V): è il principale responsabile del ritardo che deve essere attuato nel passaggio del segnale dagli atri ai ventricoli. Un'altra importante funzione del nodo A-V è quella di permettere il passaggio solo in un senso dell'impulso cardiaco, impedendo il passaggio dai ventricoli agli atri tramite uno strato fibroso che funziona da isolante per l'impulso.

• Le fibre del Fascio di His propagano l'impulso alla massa cardiaca ventricolare, dividendosi in due branche, destra e sinistra. La branca sinistra possiede due fascicoli, anteriore, più spesso, e posterire, più sottile.

• Parte terminale del sistema di conduzione del cuore sono le fibre del Purkinje, cellule cardiache con conducibilità maggiore dei miocardiociti.

UNA SERIE DI VISITE IMPORTANTI:

Elettrocardiogramma:

L’elettrocardiogramma (ECG) consiste nella valutazione dall’esterno dell’attività elettrica del cuore, attraverso rilevatori applicati sulla cute in determinati punti del torace e degli arti. Dalla combinazione dei segnali così ottenuti si ottiene un diagramma, definito "tracciato", su monitor o su carta.

L’attività elettrica del cuore consiste nella generazione di impulsi che si propagano attraverso la parete degli atri e dei ventricoli e ne provocano la contrazione ritmica. Questa attività genera potenziali elettrici che, captati dagli elettrodi, sono trasformati in un tracciato caratteristico, formato da un certo numero di "linee", una per ogni derivazione, cioè per ogni elettrodo applicato.

Dal momento che gli elettrodi vengono applicati in sedi diverse, ognuno di essi fornisce informazioni leggermente diverse; in pratica è come se si esaminasse il cuore da diversi punti di osservazione.

Le diverse derivazioni (come vengono chiamati questi punti di vista dal medico) sono contrassegnate da sigle: D1, D2, D3 (o I, II, III), aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6. L’ECG fornisce informazioni sull’esistenza del battito cardiaco, sulla sua frequenza, sull’origine e sulla progressione normale o anormale degli impulsi e quindi sul ritmo.

Come si esegue:
Grazie alle piccole dimensioni dell’apparecchio, disponibile anche in versioni portatili, l’ECG, se necessario, può essere eseguito ovunque. In genere gli esami in condizioni di non emergenza si effettuano negli ambulatori o reparti di cardiologia. Esistono anche apparecchi elettronici, delle dimensioni di un pacchetto di sigarette, capaci di registrare un tracciato ECG e trasmetterlo attraverso il telefono a centri cardiologici, ove specialisti provvedono ad analizzarli e a dare risposta immediata sull’interpretazione (telecardiografia).

L’ECG è un esame assolutamente indolore, che non provoca alcun fastidio. Richiede un minimo di collaborazione da parte del paziente al quale viene richiesto di rimanere assolutamente immobile, e all’occorrenza di trattenere il respiro, nel momento in cui si rileva il tracciato. L’esame standard viene effettuato sul paziente supino, ma vi sono anche versioni particolari dell’ECG.

ECG sotto sforzo o test ergometrico:

Dura circa mezz’ora a tre quarti d’ora. Verifica la risposta del cuore all’esercizio fisico. Viene eseguito di solito mentre il paziente si sottopone a uno sforzo ben quantificato, per esempio pedalando su un cicloergometro, una sorta di bicicletta o correndo su un tappeto ruotante. Lo sforzo viene incrementato progressivamente, in base a parametri di sicurezza ampiamente collaudati.

ECG dinamico (test di Holter):

Dura ventiquattro ore, più i tempi di preparazione del paziente (depilazione del torace se peloso, detersione della pelle, applicazione degli elettrodi). Consiste nella registrazione continua per 24 ore dell’ECG, mediante un piccolo apparecchio elettronico portatile che registra l’attività cardiaca attraverso tre elettrodi applicati al paziente e rimossi il giorno successivo.

L’esame non interferisce con la normale attività del soggetto, che anzi viene invitato a trascorrere una giornata "normale", annotando su un diario le diverse attività svolte, in modo da poterle poi correlare con i tracciati elettrocardiografici delle diverse ore del giorno.

Doppler ed ecodoppler:

La denominazione corretta dell’esame Doppler è flussimetria (o velocimetria) Doppler e consiste nella misurazione, attraverso gli echi prodotti da un fascio di ultrasuoni, della velocità del flusso del sangue all’interno delle vene, delle arterie o del cuore.

Nell’ecodoppler si aggiunge alla flussimetria, anche una rappresentazione ecografica dei vasi o del cuore, per cui è possibile esaminare contemporaneamente la dinamica del flusso sanguigno e la morfologia dei vasi o delle cavità del cuore.

Gli ultrasuoni si propagano velocemente attraverso liquidi e solidi (non così attraverso l’aria) e sono riflessi in funzione della consistenza del materiale che attraversano, generando echi (reflui) più o meno intensi.

Per un effetto particolare che prende il nome dal suo scopritore, Doppler, la frequenza di questa eco varia in funzione dello spostamento dell’oggetto incontrato, che, nel caso dell’esame, è costituito dalla parte corpuscolata del sangue (globuli rossi, bianchi eccetera). Di conseguenza, l’analisi degli echi captati dalla sonda consente di misurare la direzione e la velocità del sangue entro arterie, vene o cuore.

Nell’ecodoppler, l’ecografia aggiunge immagini dell’organo esplorato, entro il quale la flussimetria Doppler misura direzione e velocità del sangue. Dalle alterazioni del flusso del sangue entro un vaso sanguigno è possibile risalire alla causa: ostruzioni parziali o complete, dilatazioni, incontinenza delle valvole venose, tortuosità, malformazioni.

Come si esegue:
Grazie alle piccole dimensioni dell’apparecchio, almeno nelle sue versioni più semplici, la flussimetria Doppler può essere eseguita ovunque: a domicilio, al letto di un malato, negli studi degli specialisti angiologi, cardiologi, neurologi, nei reparti ospedalieri e nelle case di cura, dove sia utile avere dati di questo tipo sull’apparato circolatorio.

L’esame si esegue applicando una piccola quantità di gel sulla superficie della parte da esaminare, posizionando poi e facendo scorrere la sonda eco o ecodoppler (delle dimensioni di una matita o di un pacchetto di sigarette) in varie direzioni.

Un apparecchio elettronico trasforma simultaneamente gli echi in un tracciato visibile su monitor televisivo e stampabili su pellicola o carta. Inoltre, l’apparecchio emette suoni caratteristici, più o meno acuti, a seconda della velocità del sangue, consentendo all’esecutore di valutare il risultato dell’esame anche acusticamente. Nell’ecodoppler, per convenzione, il sangue arterioso è visualizzato in colore rosso e quello venoso in blu.

L’esame non è doloroso, è innocuo, non richiede preparazione della persona e può essere ripetuto più volte; risente però in modo particolare dell’esperienza e della manualità dell’esecutore.

Una flussimetria Doppler dura in genere dieci, venti minuti; l’ecodoppler venti, trenta minuti.

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